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다빈치의 전립선 암 치료 로봇

다빈치 로봇의 작동은 전립선, 심장, 신장, 폐, 간 및 위 등 다양한 장기에 대한 원격 방법으로 수행되는 효과적인 저 충격 및 고정밀 수술 개입입니다.

다빈치 수술 시스템은 무엇입니까?

로봇 프로 시저는 금기 사항이 적고 합병증 위험이 적기 때문에 널리 사용됩니다. 이것은 NASA가 원래 비상 사태시 우주에서 작동하도록 개발 한 초 현대 기술입니다.

이 외과 적 개입은 폐쇄 형 수술이라고 불리는데, 이는 조직의 완전성이 실질적으로 방해받지 않기 때문입니다. 의사는 특수 콘솔을 사용하여 시스템을 제어합니다. 조작기에는 도구와 비디오 시스템이 있습니다.

da Vinci 로봇이 운영하는 의료 센터는 다음과 같은 이점을 보장합니다.

  • 출혈이없고, 출혈이 적다.
  • 감염의 가능성 감소;
  • 마취제 사용을 줄인다.
  • 짧은 재활 기간;
  • 단 2-3 개의 절개가 이루어지며, 이후에 신속히 치유됩니다.
  • 펑크 사이트의 눈에 띄지 않는 흉터;
  • 필요한 입원 율은 2-4 일뿐입니다.
  • 조직 무결성에 대한 최소한의 손상;
  • 지속 시간을 감소시키고, 따라서 신체에 가해지는 하중;
  • 경미한 통증 감각;
  • 신속한 재활과 정상적인 삶의 리듬으로 돌아갑니다.

다빈치 로봇 - 외과 의사의 수많은 긍정적 인 결과는 건강에 대한 효과와 안전성을 확인시켜줍니다. 혁신적인 기술은 심장 수술, 종양학, 비뇨기과, 산부인과, 외상학, 신경 외과 등 여러 분야의 의학 치료를 가능하게합니다.

로봇의 참여로 어떻게 작동합니까?

로봇 시스템은 여러 가지 상호 연관된 구성 요소로 구성됩니다. 특수 핸들이있는 제어 장치 세트, 외과 의사의 손을 모방하는 조작 도구 및 컴퓨터 모니터에 표시된 작동 영역의 3 차원 고화질 이미지입니다.

일정 비율의 오토 마톤은 정확한 순서대로 사람의 손가락과 손목의 자연스러운 움직임을 반복합니다. 이를 통해 다빈치 로봇의 이동성 스펙트럼을 조정하여 환자와 직접 접촉하지 않고 모든 절차를 수행 할 수 있습니다.

일반적으로 3 개의 작은 절개가 원하는 내부 장기 위에있는 피부에 만들어집니다. 이를 통해 수술기구와 비디오 카메라가 체강의 자동 가이드에 삽입됩니다. 의사는 콘솔과 스크린이있는 다른 방에 있습니다. 두 개의 강력한 렌즈 덕분에 카메라에서 3 차원 이미지를 수신하여 신체의 내부 시스템 상태를 정확하게 보여줍니다. 카메라는 페달에 의해 제어됩니다. 그들은 비디오 카메라의 접근 및 거리를 담당하는 이미지의 크기,보기의 각도를 조절합니다. 외과의 사는 고정 된 이동성 센서의 손에 기계의 조작자에게 충격을 전달합니다.

수행 된 외과 중재의 높은 효율성은 때로는 경련, 강성, 떨림 및 기타 자연적 인적 오류를 배제하고보다 쉽게 ​​접근 할 수 있도록 기계의 움직임의 정확성과 부드러움으로 설명됩니다.

일반적인 유형의 로봇 중재

다빈치 로봇에 의해 수행되는 많은 유형의 작업이 있습니다 :

  • 난관 치료와 관련된 불임 치료;
  • 밸브 재구성;
  • 위 우회술;
  • 요관의 재 이식;
  • 방광의 절제술;
  • 흉선 제거 (흉선 절제술) 및 전립샘 제거 (전립선 절제술);
  • 척추 원판의 이식 및 근골격계의 다른 결점;
  • 폐엽 제거 (폐엽 절제술);
  • 악성 종양과 양성 종양의 절제;
  • 식도 절제술;
  • 심근의 반복 된 혈관 화 (심장의 정상적인 혈관 혈액 순환의 회복);
  • 신우 형성 (요관에서 신장 골반 부위의 수축 부위 제거);
  • 자궁 적출술 (자궁 절제술);
  • 심장 섬유의 절제 (박동 리듬을 위반하는 비정상적인 형성의 제거);
  • 자궁에서 근종 결절 제거 (근종 절제술);
  • 간과 췌장 수술
  • 신장의 절제, 그 부분의 절제, 근치 적 신장 절제술;
  • 양면 동기화 재시작을위한 전자 심장 페이스 메이커의 이식.

Da vinci 로봇에 의한 전립선 암 제거

로봇 장비의 성공적인 사용의 예는 비뇨기과에서 다빈치 로봇을 사용하는 것입니다. 이 분야의 최소 침습 수술은 da Vinci 로봇을 사용하여 성공적으로 수행 된 전립선의 악성 병변 (근치 적 전립샘 절제술)에 점점 더 널리 보급되고 있습니다. 복강경 수술에 비해이 작업의 장점은 수술 영역의 3D 이미지의 사용이다.

로봇의 기능에는 비디오 카메라와 수술 도구를 들고 수술중인 비뇨기과 의사가 자신의 모든 관심을 프로세스에 집중하여 행동의 자유를 보장 할 수있는 기회가 주어집니다.

로봇은 로봇 수술 시스템의 제어판에서 사람의 움직임을 반복하고, 외과의 사는 피로를 최소화하고, 이미지를 전체적으로보고, 장비를 제어하고, 가장 꼼꼼한 수술을 수행하여 품질을 향상시킬 수있는 기회를 제공합니다.

전립선 절제술 중 비뇨기과 전문의는 전립선을 정낭과 함께 제거하고 골반 바닥의 건강한 근육과 신경에 영향을 미치지 않는 독특한 기회를 갖습니다. 이러한 수술은 성기능 장애의 위험을 줄이고 소변 및 대변 실금에 대한 문제를 감소시킵니다. 95 %의 사례에서 Da Vinci 로봇을 사용한 전립선 제거는 성공적이며 수술 부위는 "종양이없는"상태를 유지합니다.

Prostatectomy 로봇 예 Vinci

전립선 암은 전립선 세포에서 발생하는 악성 종양입니다. 유병률면에서 유방암 및 폐암 후 세계에서 3 위를 차지합니다. 매년 전립선 종양은 40 만 명 이상의 노인에게서 진단됩니다. 우리나라에서 전립선 암 발병률은 4.5 %에 달하고 60 세까지 남성에서 5 위, 70 세부터 남성에서 4 위입니다.

전립선 암 인자

질병의 위험은 나이가 들면 높아집니다. 따라서 60 세 미만의 남성에서는 70 % 이상의 환자에서 7 %의 경우에서 70 % 이상의 암 종양이 발견됩니다.
지방이 많은 음식 남용.
낮은 모터 활동.
유전 적 소인. 사람의 가족 중 누군가가 비슷한 병리학을 앓게되면 암에 걸릴 가능성이 10 배 증가합니다.
호르몬 장애. 높은 농도의 테스토스테론은 전립선의 성장과 종양 세포의 증식을 유발합니다.
양성 종양.
전립선 염

전립선 암 증상

전립선 종양은 천천히 자라고 나타나지 않으므로 환자가 다른 병을 위해 병원을 방문 할 때 우연히 질병이 감지됩니다. 다음 증상에 의해 암의 첫 징후를 독립적으로 감지 할 수 있습니다.

소변을 자주 볼 수있는 배뇨 : 낮에는 하루에 18 번, 밤에는 2 ~ 3 번;
소변을 볼 때 화상과 쓰림;
유뇨증;
소변과 정액의 피.
이러한 증상은 신 생물로 인해 전립선이 성장하여 방광벽을 누르기 때문에 발생합니다.

종양이 요도를 압박하여 소변의 흐름을 차단하고, 간헐적으로 나오고, 배뇨가 끝나면 방울이 방출되는 경우도 있습니다.

전립선 암의 다른 증상은 다음과 같습니다.

허리, 등뼈 및 엉덩이 관절에 통증;
소변과 정액의 혈액;
성적 욕망의 감소;
배변 중 대변 및 쓰림이 지연된다.

질병 예방

전립선 암으로부터 자신을 보호하기 위해 남성은 건강한 생활 습관을 갖춰 더 많은 것을 움직이고 탁월한 체력을 유지해야합니다. 당신은 많은 야채와 과일, 곡물과 콩류, 파스타, 쌀, 통곡 빵을 먹어야합니다.

가까운 친척 출신의 사람이 전립선 암에 걸린 경우, 45 세 남성은 매년 전립선 특이 항원 (PSA)의 존재 여부에 대한 혈액 검사를받는 것이 좋습니다. 이것은 초기 단계에서 질병을 진단하고 질병을 예방하는 데 도움이됩니다.

전립선 암 치료법

종양이 작고 동맥 내 위치하는 경우 전문가는 대개 치료를 연기하고 PSA 검사와 일년에 한번 전립선의 초음파 검사를 처방합니다. 다른 경우에는 전통적인 치료 방법을 적용하십시오 :

급진적 인 전립선 절제술 - 전립선 제거;
화학 요법 - 마약으로부터 몸으로 들어가는 암 독소의 파괴;
약물 치료 - 약물, 호르몬의 농도를 감소;
방사선 요법 - 엑스레이를 사용하는 종양 세포의 파괴.

로봇 전립선 절제술

로봇 전립선 절제술은 전립선 암 치료를위한 새로운 방법이지만 이미 입증 된 방법입니다. 수술은 의사가 아닌 Da Vinci 로봇에 의해 수행되며, 외과 의사는 로봇 시스템의 동작을 제어합니다. 따라서이 치료법은 의사의 부담을 줄이고 인적 요소를 제거하며 가장 복잡한 조작을 수행 할 수있게합니다.

다빈치 로봇의 인간 손의 움직임을 정확히 따라가는 "손"은 직경 1cm의 바늘처럼 보이는데,이 기술 솔루션은 상처 감염 위험을 줄이고 수술기구와 절개 조직의 접촉을 방지합니다.

수술의 관찰은 프로세스를 2 차원 및 3 차원 이미지로 제공하여 의사가 수술 가능한 장소의 전체 그림을 얻고 의료기구의 침투 깊이를 제어 할 수 있도록 화면을 통해 수행됩니다.

이 방법은 몇 가지 장점이 있습니다.

로봇의 전립선 절제술은 작은 구멍을 통해 수행되며 신속하게 치유되며 흉터와 흉터는 남기지 않습니다.
Da Vinci 로봇의 "손"은 움직임의 정확성과 안정성을 제공합니다.
합병증 및 부작용 위험 감소, 즉 : 발기 부전 및 요실금;
짧은 회복 기간.
수술 후, 환자는 하루 24 시간 동안 중환자 실에 있으며, 비뇨기과로 이송 된 두 번째 날에는 앉아서 먹을 수 있습니다. 셋째 날, 운영하는 사람의 정권은 건강한 사람의 삶과 다르지 않습니다. 7 일째에 환자를 봉합하고 수술 중 카테터를 제거하고 대조 X 선 촬영을합니다.

따라서, 환자는 약 8 일간 치료를 받고있다. 처음 3 개월 이내에 퇴원 한 후, 그는 운동이 금지되고 PSA에 대한 체계적인 테스트를 권장합니다.

다빈치 전립선 절제술

Da Vinci Robot Assisted Prostatectomy

이 전립선 암 수술 방법의 또 다른보다 완전한 이름은 다빈치의 로봇 보조 복강경 전립선 절제술입니다. 원칙적으로 로봇 수술과 복강경 수술은 매우 유사합니다. 둘 다 복부에 작은 구멍을 뚫어 수술을합니다. 차이점은 기존의 복강경 검사로 외과 의사 자신이기구를 손에 들고 통제 할 수 있다는 것입니다. Da Vinci 전립선 절제술 동안, 계측기는 Da Vinci 로봇의 조작기에 고정되어 있으며 특수 인터페이스를 통해 외과 의사가 제어합니다. 이러한 시스템에는 여러 가지 확실한 이점이 있습니다. 로봇 조작기는 인간의 손보다 자유도가 더 큽니다. 대부분의 공구는 축을 중심으로 움직이거나 회전 할 수있을뿐만 아니라 구부러지기 때문에 작업 속도가 크게 빨라지고 주변 조직의 충격을 덜받습니다. 원칙적으로 모든 복강경 수술은 다빈치 로봇의 도움을 받아 수행 될 수 있지만 급진적 인 전립선 절제술을 통해 모든 이점이 완전히 실현됩니다.

경험이 많은 외과 의사조차도 4-5 시간의 수술 후에도 피로감이 축적되기 시작합니다. 움직임이 덜 정확 해지고, 떨림이 손에 나타납니다. 로봇을위한 작업은 물리적 노력이 많이 필요하지 않으며 손의 작은 불필요한 움직임은 프로그램 수준에서 제거됩니다. 이 모든 기능을 통해 개입 과정에서 최대한의 정확성과 조작 속도를 유지할 수 있습니다. 비디오 장비 및 외과 의사 스탠드는 3 차원 이미지와 필요한 배율을 제공하며 이는 수행 된 작업의 품질에도 상당한 영향을 미칩니다.

다빈치 전립선 절제술 (로봇 및 그 조작기 배치, 도구 및 비디오 카메라 설치)의 준비 단계는 복강경 전립선 절제술. 그러나 우수한 가시성과 관리 도구의 용이함으로 인해 후속 단계가 더 빨리 수행됩니다. 따라서 광범위한 경험을 가진 외과의 사는 Da Vinci 전립선 절제술을 시행하는 데 걸리는 시간이 복강경뿐만 아니라 전립선 절제술까지도 비교할 수 있습니다.

다빈치 전립선 절제술 후 요실금

요실금은 급진적 인 전립선 절제술의 가장 일반적인 결과입니다. 남성의 경우, 전립선은 소변 보유에 중요하지만, 이것이 암에 걸린 전립선 제거 후 환자가 실금에 처할 것이라는 의미는 아닙니다. 수술 후 기간에 회음부 근육 (골반저)은 유지 기능을 담당합니다. 그들의 훈련은 수술 후 몇 달 안에 천천히 그러나 확실한 개선을 제공합니다.

근치 적 전립선 절제술 후 요실금 예방에 더 중요한 것은 수술 자체를 수행하는 기술입니다. 실행중인 프로세스에서 우리는 기능적 결과에 대해 이야기하는 것이 아닙니다. 먼저 작동의 근본적인 특성이 우선적으로 발생합니다. 그러나 초기 단계에서 전립선과 방광 경부 및 요도를 명확히 구분하는 것이 중요합니다. 이 두 가지 구조의 최대한의 보존은 소변 보유의 가장 완전한 회복을위한 전제 조건을 만들어 내며, Da Vinci의 전립선 절제술을 통해 소변 보유에 대한 최상의 기회를 제공합니다. 우리는 외국 동료와 환자의 간행물 모두에서 탁월한 유지력을 보입니다. 로봇 보조 수술은 때로는 좋은 소변 보유로 알려진 회음식 전립선 절제술보다 훨씬 좋습니다.

다빈치 전립선 절제술 후 발기 기능

로봇 prostatectomy 후 발기 기능의 복원을위한 주요 작업은 수술 과정에서 전립선의 측면에 실행 신경 혈관 뭉치를 보존하는 것입니다. 이러한 구조는 전립선 암의 팽대부와 밀접한 관련이 있으며, 전립선 암의 외음부 전이를 위해 제거되면 제거해야합니다. 그러나 초기 단계에서 보의 보존이 가능하고 필요합니다. 광선을 완벽하게 보존하려면 전기 응고제 또는 초음파 메스의 사용을 피할뿐만 아니라 과도한 긴장이나 압박을 피할 필요가 있습니다. 물론, 신경 보존 기술은 수술 적 접근법과 함께 사용될 수 있습니다. 그러나 대부분의 보석 세공인은 장비의 우수한 유연성과 높은 유연성을 희생하면서 로봇 식립 전립선 절제술을 통해이를 수행 할 수 있습니다.

다빈치 전립선 절제술 후 회복 (재활)

회복기 전립선 절제술 후 Da Vinci는 복강경 전립선 절제술과 유사합니다. 환자가 집중 치료를받는 첫날. 둘째, 비뇨기과 부서로 옮겨지며 둘째 날이 끝날 무렵 침대에 앉아서 걷기 시작하고 먹을 필요가 있습니다. 3 일부터는 신체 운동 제한을 제외하고는 건강한 사람의 생활과 크게 다르지 않습니다. 수술 중 설치된 요도 카테터는 일주일 동안 보관합니다. 7 일 후, 일관성을 보장하고 문합의 치유를 완료하기 위해 엑스레이 검사가 수행됩니다. 일반적으로 카테터는 그 후에 제거됩니다. 같은 기간에 나는 바늘을 제거합니다. 따라서 병원 입원은 거의 8 일을 초과하지 않습니다.

3 개월 동안 퇴원 한 후에는 신체 활동을 피하는 것이 중요하며 정기적으로, 3 개월마다, 혈액 검사를 받아야합니다. PSA 후 전립선 절제술.

로봇 보조 근치 적 전립선 절제술. 수술 준비»»»more

로봇 식립술 후 발기 / 성 기능»»»more

로봇 근치 적 전립선 절제술 후 수술 후 기간 (다빈치 로봇 전립선 절제술)»»»

다빈치 전립선 절제 전립선 암 치료

전립선 암 제거 (근치 적 전립선 절제술)는 오늘날 전립선 암 환자를 치료하는 가장 효과적인 방법입니다. 전립선 절제술의 이점은 수술 중 의사가 암에 의해 영향을받는 전립선의 부위를 정확하게 결정할 수 있으며 신체의 건강한 세포에 손상을주지 않는다는 것입니다. 전립선 절제술은 전통적인 수술이나 다빈치의 전립선 절제술을 통해 제거됩니다.

전통적 외과 개입 (복부 또는 회음부 절개 및 메스로 전립선 절단)은 요실금 및 발기 부전으로 이어질 수 있습니다. 요실금 및 발기 부전은 발기 부전을 일으키는 신경 번들을 손상시키고 손상시킬 수 있기 때문에 (전립선의 측면에 있음) 대륙을 담당하는 근육 (소변).

다행히 현대의 클리닉에서는 da Vinci 로봇 전립선 절제술을 사용하여 전립선을 제거하여 출혈을 최소화하고 성기능과 정상적인 방광 기능을 유지합니다.

다른 전립선 암 치료법과 달리 다빈치의 전립선 절제술의 특징은 복강경 수술 (복부 나 회음 절개없이 수술)이 외과 의사가 운영하는 로봇의 도움으로 수행된다는 것입니다. da Vinci 로봇을 사용하면 외과 의사가보다 정확하게 수술을 수행 할 수 있으며 결과적으로 환자의 합병증 위험을 줄일 수 있습니다.

다빈치 전립선 절제술의 이점

전통적 수술에 비해 다빈치의 전립선 절제술의 주요 이점은 다음과 같습니다.
- 잠재력을 유지할 높은 확률,
- 소변 보유 기능의 완전한 회복의 높은 확률,
- 수술 후 통증이 최소화되고 수술 후 첫날 정상적인 일상 활동이 재개됩니다.
- 출혈을 최소화하고 수술 후 수혈 필요성을 줄여줍니다.
- 수술의 보석 정밀도, 수술 후 봉합 대신 복강경 천자 후 작은 흉터,
- 빠른 재활, 진료소에서의 짧은 체류 (환자는 보통 5-7 일 후에 퇴원 함),

전립선 절제술의 수술 방법 Da Vinci

다빈치 로봇의 도움을받는 전립선 절제술은 메스가 아닌 수 밀리미터의 정확한기구로 수행됩니다. 전립선에 도달하기 위해, 1 센티미터 미만의 작은 구멍 다섯 개가 하복부에서 만들어집니다. 3 개의 수술기구와 외과 의사의 시선으로 사용되는 작은 비디오 카메라가 장착 된 2 개의 튜브가이 구멍에 삽입됩니다. 이 카메라는 외과 의사의 움직임의 정확도를 높이고 수술 후 합병증의 가능성을 줄여 15-20 배의 증가로 3 차원 이미지를 만듭니다. 또한, 조작기구는 사람의 팔과 같은 기동성을 가지기 때문에 90도 각도로 다른 방향으로 회전 할 수 있습니다. 로봇의 손은 절대 정확성과 꼼꼼 함으로 의사의 손 움직임을 복사합니다.

DaVinci Prostatomy 전립선 암 치료는 어디에 있습니까?

Da Vinci 로봇을 사용한 성공적인 전립선 제거 수술은 Da Vinci 로봇 및 수술 재능에 대한 광범위한 경험이 필요합니다. 또한 Da Vinci 로봇을 구입하면 많은 비용이 들며 각 작업마다 수천 유로 상당의 일회용 도구 세트가 사용됩니다. 그래서 da Vinci 로봇의 도움으로 전립선 절제술을 아주 적은 수의 전문 클리닉에서 할 수 있습니다.

다빈치 로봇은 특히 정밀 심장 수술을 위해 미국에서 발명되었습니다. 전립선 암 치료를 위해 다빈치 로봇이 독일에서 처음으로 사용되었습니다. 독일에서는 뒤셀도르프 (Grossau)의 구로 나우 (Gronau)시에있는 유럽 전립선 센터 (European Prostate Center)에 전립선 질환 치료를위한 가장 큰 유럽 클리닉이 있습니다.

비뇨기과 클리닉
최초의 모스크바 주
의과 대학 I.M.Shechenova

1866 년 창업

  • 클리닉 소개
  • 증상
    • 음낭의 통증
    • 허리 통증
    • 소변 통증
    • 소변 장애
    • 소변의 혈액
    • 고환의 팽창 (확대)
    • 역가의 감소
    • 잦은 배뇨
  • 질병 더
    • 방광과 요도
      • 요실금
      • 종양 (암) 방광
      • 방광 경화증
      • 요도 협착
    • 요로 결석증
      • ICD. 요로 결석증
      • 요도 돌
      • 방광 결석
    • 음낭 장기
      • 바리 코 셀레
      • 수 근건 (수두 요도)
      • 고환 종양 (암)
    • 페니스
      • 페이 로니 병
      • 선천성 곡률
      • 음경의 골절
      • 피부 강화 (oleogranuloma)
      • 포경과 파라핀 증
    • 신장 및 요도 더
      • 국수화
      • 신장 낭종
      • 종양 (암) 신장
      • 신우 신염
    • 전립선
      • 전립선 염
      • 전립선 선종
      • 전립선 암
    • 성기능 장애
      • 긴 발기 (priapism)
      • 조루
      • 발기 부전
    • 골반 탈출증 기타
      • 질, 자궁 및 방광의 탈출 (prolapse)
  • 권장 사항 더보기
    • 환자 메모
    • 왜 남자들은 불모에요
    • 전립선 암 - 선택할 수술은 무엇입니까?
    • 남성 장수의 일곱 가지 규칙
    • 케겔 연습
    • 생명을 구하는 3D 모델링
    • 히스 스케 스캔 : 임무 완수
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다빈치 - ROBOTOM PROSTATEKTOMY

현대 비뇨기과에서 전립선 암의 가장 효과적인 치료

직경이 연필보다 작은 내시경기구는 인간 손목의 해부 체를 반복하는 로봇 손으로 몇 개의 구멍을 통해 삽입되며 조이스틱의 도움으로 외과 의사가 제어합니다. 대화식 플랫폼은 팀을 조정하여 인간에게 달성 할 수없는 정확성을 제공합니다.

DA VINCI : ROBOT-ASSOCIATED PROSTATE REMOVAL - 전립선 암 수술에 대한 새로운 최소 침습적 접근법

로봇 Da Vinci의 작동은 힘과 정상적인 배뇨를 보존하는 데 도움이됩니다.

다빈치 시스템은 신경 보존 전립선 절제술에 사용됩니다. 로봇 외과 의사 덕분에 의사는 인접한 혈관과 신경을 손상시키지 않고 전립선을 부드럽게 제거합니다. 다른 수술은 신경 혈관 번들의 손상을 일으키기 쉽기 때문에 발기 부전 및 요실금이 발생할 수 있습니다.

로봇 보조 수술은 전통적인 개방 수술에 비해 다음과 같은 이점이있는 복강경 접근을 사용합니다.

  • 구멍 절개 대신 여러 번 구멍을 뚫어 라.
  • 최소한의 출혈 및 통증;
  • 환자는 빠르게 일상 생활로 돌아 간다.
  • 큰 수술후 흉터는 없다.

Da Vinci 전립선 절제술은 발기 기능을 유지하는 것이 중요한 환자에게 선택됩니다.

증상은 국소화되어 있습니다 : 종양이 전립선 너머로 확장되지 않았고, PSA가 20ng / ml 이하, 글리슨 ≤8입니다. 전신 마취가 환자에게 금기 인 심각한 질병은 제한적입니다.

다빈치 로봇 (Da Vinci Robot)은 골반에 안전하게 다가 갈 수 있도록 도와줍니다.

로봇 조작기는 모든 평면에서 360도 회전합니다. 10 배의 3D 이미지는 상처의 자연스러운 인식을 돕습니다. 전자 장치는 예측할 수없는 움직임과 사람 손의 트리머를 걸러냅니다.

하나의 로봇 손으로 캠코더가 개최되고 다른 세 손으로 조직 조작이 수행됩니다. 전립선을 분리하고 특별한 도구로 대피시킵니다. 방광을 요도에 봉합합니다.

수술 시간은 선의 크기, 환자의 해부학 및 구성, 외과 개입의 범위에 따라 다릅니다. 일반적으로 2 시간 이상 걸립니다. 환자는 2 ~ 3 일 안에 퇴원하고 2 ~ 3 주 만에 신체 활동이 해결됩니다.

다빈치 로봇 - 모스크바에서의 운영 비용

다빈치의 러시아 시민에 대한 운영은 무료로 수행됩니다 (연방 쿼터에 따라). 외국 시민은 유료 의료 서비스를받습니다. 의료 로봇에 의한 전립선 절제의 가격은 35 만 루블을 초과하지 않습니다. 이것은 다른 비뇨기과 센터보다 낮습니다.

1000 명 이상의 환자가 매년 전립선 암 치료를위한 First MGMU의 비뇨기과 클리닉을 선택합니다

우리 클리닉에서 사용되는 "da Vinci Si SurgicalSystem"설치는 마지막 세 번째 로봇 기술 세대에 속합니다.

쉐어 페이지 :

L.M. Rapoport, 부교수 Uronephrology 및 인간 생식 발달을위한 연구소, MD, 교수

운영 "골드 스탠다드"

다빈치 기사

자주 묻는 질문 : 로봇에 대해 알아야합니다. VINCI

표준 스터디 세트에는 다음이 포함됩니다.

  • 혈액 검사 (임상 및 생화학 검사, 응고 - 응고 검사, 그룹 및 Rh 인자 혈액 검사, HIV, 매독, B 형 간염 및 C 형 간염 검사)
  • 초음파, MRI 또는 ​​CT
  • 심전도 (ECG)
  • 형광 검사
  • 소변 검사

시술 전에 방광과 내장을 비울 필요가 있으며, 그 전날 설사약을 처방하거나 정화 관장법을 시행합니다.

카테 테르는 일주일 후에 제거됩니다. 배액 장치를 제거하기 전에 엑스레이가 반드시 수행되어 방광과 요도 사이에 문합이 확실하게 이루어 지도록해야합니다.

환자의 95 % 이상이 처음 몇 주 동안 배뇨를 완전히 제어하기 시작합니다. 그 후에는 보호 패드를 착용 할 필요가 없습니다. 때로는 적당한 스트레스 (때

스트레스) 요실금은 케겔 (Kegel) 운동을 수행함으로써 일반적으로 제거됩니다.

대부분의 환자에서 발기 기능은 9-12 개월 이내에 회복됩니다. 일부 환자는 더 짧은 시간에 성생활을 재개 할 수 있습니다.

네, 전립선 암 단계에 달려 있습니다.

정확하지 않아. 로봇은 완전히 사람의 통제하에 있으며 그의 팀만 수행합니다.

Da Vinci 로봇을 수년 동안 클리닉에서 사용하면서 그런 사례는 없었습니다. 로봇은 완벽한 기술 상태에 있으며, 제조업체의 전문가가 서비스를 제공합니다. 그러나 이것이 일어 났더라도 외과 의사는 복강경 수술을 통해 수술을 완료 할 수 있습니다.

근본적인 전립선 암 치료를위한 가장 효과적인 수술은 무엇입니까?

이 질문은 어떤면에서나 진단에 대해 배운 모든 환자에게 묻습니다. 나는 내 자신의 20 년 수술 실습의 기초 위에서 대답하려고 노력할 것이다.

현대 창안학에서는 악성 전립선 종양 제거를위한 세 가지 옵션, 즉 개방형 (posadilonnaya), 복강경 및 로봇 보조 전립선 절제술이 가장 일반적입니다. 이러한 작업의 품질에는 큰 차이가 없다고 생각됩니다. 실제로 모든 경우 종양학 결과는 동일합니다. 종양은 신체에서 제거됩니다. 사실 그렇게 간단하지는 않습니다.

의사는 즉시 거장이되지 않습니다. 이것은 기술을 "느끼고"기술의 복잡성을 이해하기 전에 일정한 수의 작업이 필요하다는 것을 의미합니다. 망막 방법에 대한 훈련을 위해서는 약 200 회의 수술이 필요합니다. 복강경 접근을 다루기 위해서 - 최소한 백 개. 즉, 마스터 링 단계에서 의사는 무엇보다도 기능에 대해 "잊어 버리는"종양학 결과를 보살 피습니다. 환자의 위험 - 효력 상실, 요실금.

또 다른 것은 - 다빈치 로봇. 외과의 사는 컴퓨터 게임 에서처럼 로봇 조이스틱을 제어합니다. 로봇의 전자 및 기계 장치는 사람이 접근 할 수없는 부드럽고 정확하며 움직임의 범위를 제공합니다. 수술 중 의사는 질에 영향을 줄 수있는 복강경 수술이나 개방 수술과는 달리 육체적으로 피곤하지 않습니다.

마스터 콘솔은 멘토를 제어하며, 전자 마커를 사용하여 수술 도구 및 에너지의 적용 지점을 나타내며, 어려움이있는 경우 언제든지 수술을 제어 할 준비가됩니다. 기술 개발을 위해서는 30-40 건이 충분합니다. 외과 의사가 이미 다른 유형의 전립선 절제술을 경험 한 경우 로봇을 사용한 10-15 회 수술 후 그는 이미 "물속에서 물고기처럼"느낀다.

또 다른 중요한 포인트는 환자의 힘을 보존하기 위해 신경 혈관 뭉치를 절약하는 것입니다. 신경 보존 수술의 세 가지 주요 조건은 다음과 같습니다.

  1. 낮은 암 발병률 : 종양이 전립선을 넘어 확장되지 않았습니다.
  2. 외과 의사의 경험
  3. 조작 도구

복잡한 기술 세부 사항에 빠지지 않고, 나는 이것을 말할 것입니다 : 복강경 수술은 "도끼로 도마뱀"입니다. 움직임의 제한된 정확성과 부드러움, 불충분 한 시각화 및 복잡한 조직의 디테일링은 단점을 열거하고 있습니다. 그 중 상당수가 있습니다.

물론, 복강경 기술에 능숙한 외과의가 있지만 그 중 많은 환자는 없습니다. 내 의견으로는, 심지어 열려있는 전립선 절제술은 복강경 수동보다 신경 저장에 더 많은 기회를 가지고 있습니다.

비교해 보면, 로봇의 기능은 단지 공간 일 뿐이며, NASA (National American Space Agency)를 위해 만들어진 것이 아닙니다. 20 배 증가 된 3 차원 이미지는 최상의 시각화를 제공합니다. 수술기구는 10 도의 자유도를 가지고 있으며 복강경기구와 특히 인간의 손으로 볼 수없는 360도까지 어떤 각도로든 회전합니다. 독특한 전기 수술 기술로 주변 조직을 손상시키지 않고 출혈 혈관을 1 밀리미터의 정확도로 태울 수 있습니다. 소변 보유를 담당하는 인대를 포함하여 요도의 일부와 요도를지지하는 모든 근막 구조를 보존하는 것이 가능합니다.

근본적인 전립선 절제술의 창립자 인 패트릭 월시 교수는 존 홉킨스 연구소 (John Hopkins Institute, USA)의 명예 이사는이 방법에 대해 다음과 같이 말했다.

"개인적으로 개방 수술을 계속하고 있다는 사실에도 불구하고, 복강 내 압력을 증가 시켜서 정맥 구조물에서 출혈을 중화시킬 수있는 로봇 수술의 단순한 장점은 신경 저장의 높은 수준을 가능하게합니다. 이것이 가능한 센터에서 전립선 암 환자에게 정확하게 로봇 보조 수술을 제공합니다. "

간단한 통계보다 명확한 것은 무엇일까요? 예를 들어, 오늘날 미국에서는 모든 수술의 약 15 %가 개방적 대퇴부 전립선 절제술로 설명됩니다. 복강경의 점유율 - 단지 1 %. 나머지는 로봇 보조 혜택입니다.

나는 얼마 전 로봇 조작의 이점에 회의론자 였다는 것을 인정한다. 하지만 그때까지 다빈치를 시험해 보았습니다. 이것은 전립선 암 치료의 또 다른 방법 일뿐만 아니라 다른 기술 수준의 수술입니다.

이 기사의 저자 : 의과학 박사, Mikhail Enikeev 교수

Prostatectomy 로봇 예 Vinci

로봇 전립선 절제술은 - 병에 걸린 전립선 암을 제거하기 위해 3D 시각화 및 특수 로봇 악기를 사용하여 전립선 암에 대한 최소 침습 수술의 새로운 기술입니다. 일반적으로, 로봇 전립선 절제술의 가장 큰 장점은 기존의 전립선 절제술에 비해 수술 후 짧은 회복 기간이다.

현대 의학은 특히 oncourology, 지금은 전립선 암의 치료에 최신 기술을 제공합니다. 이전 전립선 암 수술은 복부 나 사타구니 지역에 큰 절개를 통해 제거하면, 지금은 내시경 기술을 사용하여 몇 가지 작은 minirazrezov을 만들기에 충분하다.

외과의 사는 특수 외과 패널과 고품질 영상 시스템을 사용하여 이러한 소형 절개를 통해 전립선 및 주변 림프절을 제거합니다. 다른 복강경 중재술과 마찬가지로 로봇 식립 전립선 절제술은 크기가 4cm에서 5cm 미만의 작은 절개를 통해 수행됩니다. 이 덕분에 기존의 전립선 절제술에 비해 출혈이 훨씬 적고 수술 후 기간이 짧아지고 회복 속도가 빨라집니다.

로봇 전립선 절제술을 통해 의사는 조직으로 선조 작업을 할 수 있습니다. 현재, 로봇 전립선 절제술을위한 가장 유명한 시스템은 Da Vinci® 시스템입니다. 이 시스템은 의사가 섬세하게 조작 할 수있게하여 혈관과 힘을 담당하는 신경을 보존하는 것이 가능합니다.

운영 외과 의사가 수술대에 가까운 어려운 위치에 서 필요가 없습니다, 외과 의사는 결과적으로 더 "보석"작업, 최소와와 피로를 가지고있다. 그것은 당신이 뭔가 잘못을 수행 할 수 있습니다 수술 중 로봇 두려워하지 것을 주목할 필요가있다. 로봇은 외과 의사가 완전히 제어하고 모든 조작을 정확하게 수행합니다.

"다빈치"의 간단한 복강경 방법에서 또 다른 차이점은이 간단한 도구를 사용하고, 크기가 서로 다른 방향으로 이동하는 외과 의사 수 있습니다 자유의 최대 7도,와 작은되지 않는 것입니다.

다빈치 로봇 (다빈치 로봇)을 사용하여 복강경 급진적 인 전립선 -이 전립선 암의 치료 기술과 의학의 마지막 단어입니다. 이 기술의 사용은 전립선 암의 근본적인 치료를 개선하지 않을뿐만 아니라 인한 합병증 및 입원 기간의 최소 숫자로 환자의 삶의 질을 향상시킬 수 있습니다.

Da Vinci 방법의 주요 이점 중 하나는 초기에 이미 지적했듯이 합병증의 최소화입니다.

장 기능 장애 1 % 미만

인공 항문을 필요로하는 장의 부상의 1 % 미만,

추가적인 중재가 필요한 방광 및 요도 부상의 1 % 미만.

중첩 된 카테터와 긴 병원 체류를 필요로하는 중첩 된 화합물을 통한 소변 흐름의 1 % 미만.

출혈, 혈종 형성 및 수혈의 필요성이 1 % 미만입니다.

상처 또는 탈장 감염의 1 % 미만.

요도의 협착 (수축)의 형성의 3 % 미만.

수술 후 1 년 동안 실금의 5 % 미만.

개방 및 복강경 전립선 절제술과 마찬가지로 로봇 전립선 절제술은 국소화 된 전립선 암 환자에게 적용됩니다. 로봇 식립술을하는 동안 외과 의사의 손이 로봇 팔을 대체합니다. 양손 제어의 도움으로 외과 의사의 정확한 움직임이 로봇에 전송되며이 모든 것은 모니터 화면에서 제어됩니다. 하나의 조작자는 고품질의 비디오 카메라를 장착하고 다른 하나는 소형 수술 도구를 장착합니다.

어떤 경우에 로봇 식 전립선 절제술을 사용할 수 있습니까?

환자가 로봇 전립선 절제술에 적합한 지의 기준을 결정할 때 의사는 올바른 결정을 내리기 위해 여러 요소를 고려해야합니다.

이 요인들은 무엇입니까?

첫째, 그것은 암의 단계입니다. 국소 전립선 암의 경우에만 수행 오픈 전립선 및 전립선 복강경 등 로봇 전립선. 또한, 전립선 암에 대한 다른 모든 수술 개입과 같은 로봇 전립선 절제술에 대한 또한 발기 부전 및 요실금 등의 특정 합병증이 특징입니다.

따라서이 치료 방법을 선택할 때 환자의 나이와 삶의 우선 순위를 고려하여 가능한 모든 합병증을 비교하여 신중히 검토해야합니다. 또한 환자의 일반적인 상태, 수술 및 기타 기능이이 치료 방법의 선택에 영향을 줄 수 있습니다.

간단히, 전립선의 목적 - 부분적 또는 라디칼 - 전립선 암 조직의 완전한 제거 및 주위 조직이다. 따라서, 단계의 전립선 암 환자 (암이 이미 전립선을 넘어 확산 할 때)이 경우에는 전립선의 제거 및 주변 림프절 종양의 진행에 거의 영향을 줄 것이기 때문에 로봇 전립선 절제술은 적합하지 않습니다 T2보다 높다.

로봇 전립선 절제술의 가능성에 대한 문제를 해결하기 위해 전립선 암 단계를 감지하는 것은 CT, MRI, X-ray와 같은 방법을 사용하여 수행됩니다. 그러나, 시각화 방법만으로는 전립선 암 단계를 결정하기에 충분하지 않습니다. 전립선 암의 조기 진단은 매우 중요합니다.이 단계에서 로봇 식 전립선 절제술을 통해 수술을 통해 신경과 혈관을 보존 할 수 있습니다.

국한된 전립선 암은 일반적으로 비 공격적인 경로로 특징 지어지며 환자의 생명을 위협하지 않으며 그의 일반적인 상태에 반영되지 않습니다. 이러한 이유로 외과 의사는 로봇 식립 전립선 절제술의 사용 가능성을 결정할 때 환자의 나이를 고려합니다.

일반적으로, 환자의 생존의 소위 기간은 평균 더 이상 10 년 이상에있는 경우, 작업의 효과를 능가 로봇 전립선 절제술의 합병증의 위험. 또한, 의사는 환자가 수술의 단점을 극복 할 수 있는지 여부를 알기 위해, 환자의 전반적인 상태를 고려해야한다.

복부 기관에서 수술을 연기하는 것도 중요합니다. 동작, 혈액 손실의 많은 양의 긴 기간을 특징으로 복부의 개입을받은 사람들의 30 %에 비해 체질량 지수 및 합병증의 위험이 높은 환자에서.

로봇 식립 전립선 절제술의 결과는 외과 의사의 경험과 직접적으로 관련이 있으며,이 수술은이 수술 기술을 가진 전문가 만 수행해야합니다.

로봇 전립선 절제술은 어떻게 수행됩니까?

수술 하루 전 환자는 창자를 준비해야합니다. 이것은 정화 관장기를 수행하는 것입니다. 저녁이되자 환자는 먹지 않아야합니다.

이 수술에서 외과 의사는 절제술, 즉 전립선 및 림프절 제거를 시행합니다. 전통적인 수술과의 차이점은 여러 개의 작은 절개를 통해 전립선에 접근 할 수 있다는 것입니다. 이것은 신체의 외상을 줄이고, 수술 중 출혈을 줄이며, 환자를 더 빨리 집으로 배출시키는 데 도움이됩니다.

수술 자체는 환자의 자세가 상승 된 골반 (트렌스 틀렌 부르크 위치)에서 수행됩니다. 수술은 전신 마취 또는 경막 외 마취하에 시행됩니다. 이산화탄소는 작은 절개를 통해 환자의 복강에 삽입되어 조작 할 수있는 공간을 만듭니다. 비디오 카메라와 계측기 튜브는 다른 컷을 통해 삽입됩니다.

전체 작업은 평균 2 시간에서 4 시간이며, 복구 기간은 하루 평균입니다.

복강경 로봇 전립선 절제술의 단계

이러한 시스템의 예 Vinchi® 같은 로봇 전립선의 laparoskopichesekoy에 대한 시스템, 외과 의사가 실시간으로 작업의 전 과정을 볼 수있는 비디오 카메라가 장착되어 하나의 세 가지 또는 네 침대 조종을 보유하고 있습니다. 다른 두 매니퓰레이터, 외과 의사의 움직임을 모방 장비를 갖추고 rezetsirovanie, 클리핑, 해부 등을 포함하여 정확하고 정밀한 움직임을 달성 할 수 있도록.

필요한 도구가 모두 환자의 복강에 삽입 된 후 외과의 사는 특수 콘솔에 앉아있는 동안 수술을 수행합니다. 외과 의사의 보조 조종사는 수술 중에 수술 부위를 피로 뽑아내어 수술 중에 도움을줍니다.

수술 제어 패널의 조작자의 도움으로 의사는 복막 절개를 수행합니다. 스티칭이나 클리핑 또는 응고는 출혈을 막는 데 사용됩니다.

다음으로, 외과의 사는 전립선과 방광을 분리합니다. 암이 전립선 조직에만 국한된 경우 의사는 전립선 영역의 신경 보존을 위해 수술을 수행합니다. 이렇게하기 위해 신중하게 주변 혈관에서 신경 혈관 덩어리를 분리합니다.

이것은 매우 섬세한 조작입니다. 매니퓰레이터의 가장 정확한 움직임과 수술 분야의 이미지 향상 덕분에 가능합니다. 그 후, 전립선을 둘러싼 림프절이 제거되고 방광이 요도에 꿰맨 다. 이 경우, 외과 의사는 수술 기간 동안 배뇨의 빠른 회복을 위해 요도를 둘러싼 근육의 손상을 최소화하려고 시도합니다.

암에 의해 영향을받은 전립선은 제대 절개를 통해 제거 된 후 모든 튜브 포트가 제거되고 모든 절개가 봉합됩니다.

로봇 식립 전립선 절제술에서 회복 일반적으로 환자는 수술 당일 저녁까지 걸을 수 있으며 그 다음날 퇴원합니다. 요도 카테터는 수술 후 남아 있으며 보통 4-7 일에 제거됩니다. 1 ~ 2 주 후 환자는 정상적인 상태로 돌아갈 수 있습니다. 4 주 동안 심한 운동을 피하는 것이 좋습니다.

RALP 때문에 -이 최소 침습 수술, 회복 기간 동안 통증이 중간 또는 빛이며, 최소 수신 진통제를 필요로한다. 얼마 동안, 환자는 결국 보통 개월 이내에 종료 될 요실금을 경험 할 수있다.

성적 활동의 회복은 대개 외과 의사가 수술 중 신경 번들을 보존 할 수있는 능력에 달려 있습니다. 전립선 암이 오직 그 자체에만 영향을 미치고 외과의가 발기 기능을 담당하는 신경 보존과 함께 수술을 수행하는 경우 성행위는 1 ~ 3 년 내에 완전히 회복 될 수 있습니다. 결과는 환자의 감정 상태, 연령 및 성욕을 비롯한 여러 요인에 따라 달라집니다.

로봇 전립선 절제술의 합병증

합병증과 부작용의 위험이없는 수술은 없습니다.

낮은 침습에도 불구하고이 수술은 기존의 전립선 절제술과 동일한 합병증 위험이 있습니다. 합병증의 가능성은 환자의 나이, 환자의 전반적인 건강, 전립선 암의 단계 및 수술을 수행하는 외과 의사의 경험 등 여러 요인에 따라 달라집니다. 일반적으로 임상 연구 결과에 따르면 로봇 식립 전립선 절제술의 결과는 전통적인 전립선 절제술과 동일하며 합병증 위험이 적습니다.

로봇 식립 전립선 절제술은 최소 침습적 인 개입이지만 특정 합병증이 발생할 수 있습니다. 우선 - 출혈이 있습니다. 전립선 자체가 조직의 혈관에 둘러싸여 있기 때문에 출혈은 수술 중과 수술 후에 발생할 수 있습니다.

로봇 전립선 절제술은 전통적인 전립선 절제술에 비해 출혈 위험이 적습니다. 다른 합병증으로는 깊은 정맥 혈전증과 절개 부위의 수술 후 탈장이 있습니다. 이러한 합병증의 위험은 매우 적습니다.

로봇 식립술 전립선 절제술 후 요실금과 발기 부전

전립선의 국소화로 인해 요실금과 발기 부전 (발기 부전)이 발생할 수 있습니다. 수술 후 일정 기간 동안 환자는 요실금을 발견 할 수 있습니다. 사실은 소변이 두 개의 근육을 담당하고 그 중 하나는 전립선과 매우 가깝습니다. 수술 후, 시간이 지남에 따라 정상적으로 소변을 볼 수있는 능력은 근육이 강화됨에 따라 회복됩니다.

전립선 절제 후 중요한 순간 ​​중 하나는 성행위의 가능성입니다. 암 발병 단계, 발기 부전에 영향을주는 종양의 여부, 조기 전립선 암의 조기 발견 여부 등에 따라 조기 진단이 중요합니다. 가능하다면 외과의 사는 신경 번들을 보존하면서 전립선을 제거하는 수술을 시행합니다. 임상 연구에 따르면, 신경 번들 보존과 로봇 prostatectomy 후 성적 활동은 1 ~ 3 년 이내에 복구 할 수 있습니다.

+7 495 66 44 315 - 암을 치료하는 곳과 방법

오늘날 이스라엘에서는 유방암이 완전히 치료 될 수 있습니다. 이스라엘 보건부에 따르면 현재이 질병으로 이스라엘에 95 %의 생존율이 있다고합니다. 이것은 세계에서 가장 높은 인물입니다. 비교를 위해 : National Cancer Register에 따르면, 2000 년 러시아의 발병률은 1980 년에 비해 72 % 증가했으며 생존율은 50 %입니다.

현재까지 임상 적으로 국소화 된 전립선 암 (즉, 전립선에 제한적)에 대한 치료 표준은 다양한 수술 방법 또는 방사선 치료 방법 (근접 치료)으로 간주됩니다. 독일의 전립선 암 진단 및 치료 비용은 15.000 유로에서 17.000 유로

이러한 유형의 외과 적 치료는 미국 외과의 Frederick Mos가 개발했으며 지난 20 년 동안 이스라엘에서 성공적으로 사용되었습니다. 모스 (Mos) 방법에 따른 수술의 정의와 기준은 American Academy of Dermatology (AAD)와 공동으로 American Operations of Mosa (ACMS)가 개발했습니다.

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Nano-Knife (Nano-Knife) - 췌장, 간, 신장, 폐, 전립선, 전이 및 암 재발의 급진적 인 암 치료 기술. 나노 나이프 (Nano-Knife)는 연조직 종양을 전류로 죽여 인근 장기 나 혈관 손상의 위험을 최소화합니다.

사이버 나이프 암 치료

사이버 나이프 기술은 스탠포드 대학의 의사, 물리학 자 및 엔지니어 그룹이 개발했습니다. 이 기술은 1999 년 8 월에 두개 내 종양 치료를위한 FDA의 승인을 받았고 2001 년 8 월 나머지 신체의 종양 치료에도 승인되었습니다. 2011 년 초. 거기에 약 250 설치했다. 이 시스템은 전 세계적으로 활발히 배포됩니다.

양성자 치료로 암 치료

프로톤 치료법 - 양성자 광선 또는 과다하게 대전 된 입자의 방사선 수술. 자유롭게 움직이는 양성자는 수소 원자에서 추출됩니다. 이 목적을 위해, 특별한 장치는 음으로 대전 된 전자를 분리시키는 역할을한다. 나머지 양전하를 띤 입자는 양성자이다. 입자 가속기 (싸이클로트론)에서 강한 전자기장의 양성자는 나선형 경로를 따라 180,000km / s의 속도의 60 %에 해당하는 엄청난 속도로 가속됩니다.